タカギミニオンラインお申込み 継続利用申込書を兼ねております オフラインでチェックしながら記入して送信を押す事で誤りの防止と通信時間の節約になります。 お申込日 2016201720182019年123456789101112月1234567891011121314 1516171819202122232425262728293031日 フリガナ ご契約者名（必須事項） 生年月日 190019011902190319041905190619071908190919101911191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010 月123456789101112 日12345678910111213141516171819202122232425262728293031 ご家族人数 人 （半角） お電話番号 （半角） メール メール再入力 （必須事項） ご 住 所（必須事項）郵便番号 （半角） フリガナ ※お届け先が上記の住所と異なる場合には、下記にご入力下さい。フリガナ お届け先名 お電話番号 （半角） フリガナ 郵便番号 （半角） ご購入商品名みず工房ミニご購入費用 @3,200円ご注文台数 台（半角） お支払い方法 郵便自動引落（推奨）郵便代引イーバンク銀行クレジットカード (注１）郵便自動引落は継続利用の場合です。初回ご注文の場合はご利用できません。交換コースカートリッジ交換周期 4か月（推奨）2カ月3か月5か月その都度注文 お届けは郵送、お支払方法はご希望のものを選択してください、カード情報は 次の枠内に記載してください。申込書送付後に交換コースとお支払方法を変更の場合はお電話またはEメールでご連絡ください。※カートリッジをその都度注文の方はこちらのメールでお受けいたします。 カードの種類 VisaMasterCardUFJニコス カードのお名前 カード番号（16桁です） （半角） 有効期限（月／年） 123456789101112月2014201520162017201820192021202220232024年 備 考 注１）郵便代引きの場合は送付手数料300円を加算させていただきます。イーバンク銀行の場合は口座設置をしていただき、交換用カートリッジ発送の１週間前までに「毎月おまかせ振込予約」を行っていただく必要があります。クレジットカードご希望の場合はVisaMasterCardUFJニコスの一回払いをご用意しております。「みず工房お申し込みのご案内」本書は、浄水器カートリッジ継続利用の申込書です、特にお申し出のない限り、自動更新とさせていただきます。交換周期はご家族の人数、ご利用状況によりお決めください。浄水器みず工房ミニの交換用カートリッジを宅配または郵送でお届けします。ご利用開始後３年目のカートリッジ交換時に本体は無償で交換いたします。本体が故障した場合は本体内に付属の保証書記載内容によります。次のような場合は下記の電話にご連絡下さい。※交換用カートリッジが交換予定日を７日間以上過ぎてもお手元に届かない場合。※交換周期の変更等、お申し込み内容に変更が生じた場合。※クレジットカードの場合変更があった場合はこちらから変更 なさってください。なお、交換月まで変更なかった場合は、変更が完了するまでは代金引き換えで対応させていただきますのでご了承ください。尚、みず工房ミニの継続使用を一時中止または解約される場合は、交換予定日の２週間前までにご連絡お願い致します。ご連絡いただいていない場合は、交換用カートリッジをお引取りいただく場合もございますのでご了承下さい。当店は交換ごとにポイントがたまります、500点になりますと次回の交換カートリッジは500円お引きいたします。 ”入力確認” ボタンをクリックすると”記入事項確認”のページに変わります。入力内容を確認していただいてから ”送信” ボタンを押して下さい。
